Formularz zgłoszeniowy do projektu "Fizyka na wyciągnięcie ręki" realizowanego przez Fundację Aleksandra Jabłońskiego i współfinansowanego ze środków Ministerstwa Edukacji i Nauki zgodnie z umową nr SONP/SN/513803/2021

Pola oznaczone symbolem * są obowiązkowe

Zadanie ^*

warsztaty popularnonaukowe pn. "Pokażemy Wam fizykę!"

wykład popularnonaukowy

Preferowany termin ^*

Podaj proponowany termin wykładu (np. grudzień 2022)

listopad - grudzień 2022

styczeń - czerwiec 2023

Dane osoby rezerwującej/kontaktowej ^*

Imię

Nazwisko

Numer kontaktowy

Adres e-mail

Dane szkoły/jednostki ^*

Nazwa jednostki

Ulica

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane grupy ^*

Podaj typ grupy

Liczba uczestników (min. 1, max. 25 osób na grupę)

Liczba i rodzaj zgłaszanych klas, np: (2 x klasa III, klasa V i klasa VII) max. 2 grupy na placówkę

Uwagi (może pozostać puste)

Klauzule ^*

(wszystkie klauzule są obowiązkowe do zaznaczenia)

Oświadczam, że zapoznał-am/łem się z klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zamieszczonych w niniejszym formularzu, przez Fundację Aleksandra Jabłońskiego (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO)

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej Fundacji Aleksandra Jabłońskiego

Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie przez Fundację Aleksandra Jabłońskiego wizerunku uczestnik-a/ów, utrwalonego w postaci fotografii oraz nagrania audio-video z przebiegu wydarzenia w celach dokumentacyjnych i promocyjnych, poprzez publikację ww. materiałów m.in. na stronie www Fundacji Aleksandra Jabłońskiego, w mediach społecznościowych czy kanale YouTube.

Twoje zgłoszenie zostało przyjęte.

Możesz zamknąć stronę lub zostaniesz automatycznie przekierowany na stronę Fundacji Aleksandra Jabłońskiego w przeciagu 10s.

Formularz zgłoszeniowy do projektu "Fizyka na wyciągnięcie ręki" realizowanego przez Fundację Aleksandra Jabłońskiego i współfinansowanego ze środków Ministerstwa Edukacji i Nauki zgodnie z umową nr SONP/SN/513803/2021

Zadanie *

Preferowany termin *

Dane osoby rezerwującej/kontaktowej *

Dane szkoły/jednostki *

Dane grupy *

Klauzule *